Hoe ontwerp ik een Probleem- en oorzakenanalyse?

Een probleem- en oorzaakanalyse is een tekening, een schema. Dat bestaat uit een of meer horizontaal naast elkaar liggende oorzakelijke ketens, waarbij elke keten bestaat uit enkele hiërarchisch boven elkaar geplaatste lagen. Het schema moet gelezen worden van onder naar boven, waarbij elke laag met een verticale pijl doorverwijst naar een bovenliggende laag. Pijlen met twee punten, ronde pijlen die naar meerdere plekken wijzen zijn onbruikbaar. Het maken van goede schema’s vergt grote analytische discipline.

Als er in deze methode één fase is waarbij teamwerk in extreme mate vereist is, dan is het bij het ontwerpen van een probleem- en oorzaakanalyse. Sterker nog: tijdens het vaak ingewikkelde puzzelwerk om zo’n schema te maken is het vaak verstandig om mensen van buiten het team erbij te halen om mee te werken aan de juiste vorm en inhoud van zo’n schema.

Een proces dat als relatieve dissensus is ingezet, eindigt vaak voor een aantal personen in relatieve consensus. Markant speelde dat bij de houding van de voormalige minister van Verkeer en Waterstaat, mevrouw Smit-Kroes. Die ging het proces van het ontwerpen van het Tweede Structuurschema Verkeer en Vervoer (1987-1989) in als pleitbezorgster voor (auto)mobiliteit, maar begon gaandeweg leiding te geven aan het vinden van de integratie tussen mobiliteit, economische ontwikkeling en een duurzaam milieu. Toen de VVD-fractie haar verzocht om haar milieustandpunt op te geven weigerde ze dat. Dat leidde tot de val van het tweede Kabinet Lubbers.

Een sleutelfiguur zei het volgende: ‘Jouw minister is een ‘laffe hond’”. De interviewer schreef dat keurig op.  Het team besloot om dat citaat in de bloemlezing op te nemen vanuit de gedachte dit voor de minister weleens vitale informatie zou kunnen zijn.’ Toen de betrokken minister in de bloemlezing zag staan dat iemand hem een laffe hond vond antwoordde hij: ‘Daar herken ik mij niet in.’

Bij de presentatie van de probleem- en oorzakenanalyse rondom het vraagstuk van de georganiseerde criminaliteit in Amsterdam was er bij de top en subtop van het politiekorps in Amsterdam begin jaren tachtig onegloof, toen de projectleider de schema’s van een probleem- en oorzakenanalyse presenteerde, gebaseerd op gesprekken met raadsleden, bestuurders en ambtenaren van de gemeente, het openbaar ministerie, sleutelfiguren uit de wereld van de drugshulp en andere hulpverlenende instanties, junks, artsen, bus-, tram- en taxichauffeurs, het gemeentelijke maatschappelijke middenveld, en ook uit het korps zelf. Aanleiding tot dit proces van interactieve beleidsvorming was de voortdurende ruzie tussen het korps met alles en iedereen, grote kloppartijen in de stad, schrikbarend intern normafwijkend gedrag, het missen van de aansluiting met de bevolking en andere problemen waarvan de gemeenteraad vond dat de nieuwe korpschef dat maar eens geheel en al uit de wereld moest zien te krijgen. Toen de top en subtop, een groep van vijfentwintig personen, de probleem- en oorzakenanalyse bekeken zeiden ze unaniem: ‘Dit is ons korps niet, deze rotzooi komt waarschijnlijk uit het korps Rotterdam of Den Haag, maar dit is zeker niet het korps Amsterdam.’ Een magnifieke ontkenning van de problematiek, in één klap. De nieuwe korpschef was echter niet voor niets de nieuwe korpschef geworden. Hij zei: ‘Welnu heren, als dit volgens jullie niet ons korps is gaan we een nieuwe probleem- en oorzakenanalyse maken. Op basis van jullie eigen inzichten. Wil de projectleider zo vriendelijk zijn om nu iedereen een paar vellen papier te geven, en een pen als ze die niet bij zich hebben, en wil de projectleider daarna een voor een de zes vragen stellen die ook in de consultatieronde aan een ieder zijn gesteld. Jullie schrijven hier ter plekke de antwoorden op, kost hoogstens een half uurtje, de projectleider gaat vervolgens met zijn mensen die materie analyseren en in de vorm van een probleem- en oorzakenanalyse gieten, en meldt zich dan over twee weken met het resultaat hier terug.’ Na twee weken zagen ze een probleem- en oorzakenanalyse die in zijn architectuur en inhoud als twee druppels water leek op de eerder gepresenteerde schema’s, met alleen het verschil dat zij met zijn vijfentwintigen minder citaten, minder massa, hadden gemaakt dan in de grotere consultatieronde het geval was geweest. Toen die hobbel was genomen ging alles een stuk makkelijker.

Het ontwerpen van een probleem- en oorzakenanalyse is een hele klus. Honderden citaten moeten in een causaal verband worden gelegd. De knipsels uit de bloemlezing zijn de puzzelstukjes. Het projectteam ligt dan meestal op de grond om met de puzzelstukjes te schuiven. Dat was ook het geval op een mooie zomerdag. Iemand kwam op het idee om het raam open te zetten. Dat was op zichzelf nog geen probleem. Vervolgens kwam iemand de projectruimte binnen en opende de deur. U raadt het al, de papieren puzzelstukjes vlogen door de lucht. Het team kon van voren af aan beginnen.